Несколько позже австрийский врач Мориц Бенедикт продолжил поиск причин этих неоднозначных состояний. Он выдвинул гипотезу о нарушениях органов зрения и глазодвигательных мышц у людей, страдающих от приступов. Человек с подобной патологией испытывает головокружение и тошноту при выходе на открытое пространство, заполненное движущимися в разные стороны объектами: людьми, лошадьми, каретами. Соответственно, лечить приступы предполагалось хирургически, как и обычных больных с нарушениями зрения, как и при параличе глазодвигательных мышц. Под общим наркозом врачи проводили манипуляции с глазными мышцами и сухожилиями (определенные группы мышц сшивались особым образом) в попытках избавить человека от этих неприятных ощущений.

В 1872 г. немецкий врач и реформатор психиатрии Карл Вестфаль предложил научному сообществу термин «агорафобия» (от древнегреческого «агора» – базар, рынок и «фобос» – страх) для описания болезненного состояния паники, которое испытывали его пациенты. При изучении болезни на первое место Вестфаль ставил тревогу, которая являлась постоянным и верным спутником этого расстройства. Пациенту стоило только подумать о предстоящем выходе на площадь, как начинался приступ. Статья Вестфаля «Агорафобия, нейропатический симптом» содержала подробное описание нескольких клинических случаев со схожей симптоматикой. Однотипные приступы возникали у трех его пациентов при пересечении разных площадей Берлина.

КСТАТИ, БЫЛО ВРЕМЯ, КОГДА ЭТОТ ТЕРМИН – «АГОРАФОБИЯ» – ХАРАКТЕРИЗОВАЛ СОЦИАЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТОПОГРАФИЕЙ. ПЕРВЫЕ ОПИСАНИЯ ИМЕННО АГОРАФОБИИ ПОЯВЛЯЛИСЬ В БЫСТРОРАСТУЩИХ И РАЗВИВАЮЩИХСЯ ГОРОДАХ ЕВРОПЫ, ТАКИХ КАК ПАРИЖ, БЕРЛИН, ВЕНА. АРХИТЕКТОРЫ, ЗАНИМАЮЩИЕСЯ ВОПРОСАМИ ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА И УРБАНИСТИКИ, ПРИМЕНЯЛИ ТЕРМИН «АГОРАФОБИЯ» ПРИ КРИТИКЕ ПЛАНОВ СТРОЯЩИХСЯ ГОРОДОВ: «СОВРЕМЕННЫЕ ГОРОДА НАСТОЛЬКО ПЛОХО СПЛАНИРОВАНЫ, ЧТО ДАЖЕ ПОЯВИЛАСЬ БОЛЕЗНЬ, ПРИ КОТОРОЙ ЛЮДЯМ СТРАШНО ВЫХОДИТЬ НА ЭТИ УЖАСНЫЕ НОВЫЕ ПЛОЩАДИ» (КАМИЛЛО ЗИТТЕ «ХУДОЖЕСТВЕННЫЕ ОСНОВЫ ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА»,1889 г.).

Однако возникновение симптомов не было ограничено городскими или рыночными торговыми площадями – это были лишь частные случаи проявления заболевания. Предугадать развитие симптоматики невозможно, состояние страха и паники возникает стремительно, внезапно, независимо от воли и желания человека. В определенных ситуациях – своих для каждого больного – запускается так называемый триггерный механизм – особый вариант реагирования организма на стрессовые факторы. Он прочно закрепляется в сознании человека, вызывая беспокойство каждый раз, когда возникает одна только мысль о пребывании в подобных обстоятельствах (это состояние называется тревогой ожидания). У одного из пациентов Вестфаля панические атаки возникали во время прогулок по улице, у другого – при нахождении в театре, у третьего – при посещении собраний и лекций.

В 1878 г. Анри Легран-дю-Соль, выдающийся французский психиатр, предложил обозначать состояния, которые немецкие врачи уже называли агорафобией, как «страх пространства». Этот термин включал в себя разнообразные случаи восприятия окружающего пространства, вызывающие тревогу.

Интересный факт – всемирно известный психоаналитик Зигмунд Фрейд в юношестве тоже страдал агорафобией, но со временем у него остались лишь отголоски этого состояния, которые, тем не менее, влияли на активность жизни врача (об этом он рассказывал своему ученику Теодору Райку). В своих работах Фрейд описывал тему агорафобии как страх возможностей или искушений, которые таит в себе мир за пределами дома, и рассматривал это состояние через призму своих представлений о либидо, бессознательном вытеснении. «Случай маленького Ганса» (1909 г.) – одна из широко известных его работ. Мальчику Гансу было 5 лет, он отказывался выходить на улицу, опасаясь, что его может укусить лошадь. Терапия, предложенная Фрейдом, относилась к разрешению возрастного кризиса мальчика. Он выдвинул теорию, что защитные механизмы Ганса сработали таким образом, что внутренняя тревога из-за рождения младшей сестры, нарушения привычного равновесия в семейных отношениях, кризиса жизненного цикла мальчика превратилась во «внешнюю опасность» – страх улицы. Идеи и принципы Фрейда, которые он применил в этом случае, в последующем нашли широкое применение в семейной терапии.

В те времена психиатры практиковали два вида лечения: гипноз и электричество, и эти диаметральные по механизмам воздействия методы далеко не всегда приводили к успешному излечению от агорафобии. Такая «перезагрузка» мозга, пожалуй, была оправдана только в крайне тяжелых случаях, когда все остальные, не столь радикальные способы лечения не приносили результатов. Механизм действия электросудорожной терапии до конца неизвестен. Предполагается, что электрошок вызывает увеличение выброса катехоламинов: норадреналина, дофамина, изменяет чувствительность и увеличивает число рецепторов к данным нейротрансмиттерам. Перезагрузка нейронных сетей головного мозга под действием электрического тока при электросудорожной терапии похожа на то, как мы перезагружаем компьютер при неполадках, что чревато потерей памяти разной степени выраженности – от лёгких до тяжёлых нарушений.

Фрейд же долго и обстоятельно беседовал со своими пациентами, помогая избавиться от страхов и других психических расстройств. В одной из глав знаменитого «Введения в психоанализ» (1917 г.) Зигмунд Фрейд отмечает: «Остается группа фобий, которые мы вообще не можем понять. Если крепкий взрослый мужчина не может от страха перейти улицу или площадь хорошо ему знакомого родного города, то какую же мы можем здесь установить связь с опасностью, которая, очевидно, все-таки существует для страдающих фобиями? В отношении мужчины, страдающего страхом улиц или площадей, мы можем дать единственное объяснение, что он ведет себя, как маленький ребенок. Благодаря воспитанию ребенка непосредственно приучают избегать таких опасных ситуаций, и наш агорафобик действительно освобождается от страха, если его кто-нибудь сопровождает при переходе через площадь».

Первоначальный смысл термина «агорафобия» как страха открытых пространств со временем был утрачен, и это определение стало включать в себя целый ряд схожих фобий, так называемых фобий положения: клаустрофобию, страх транспорта, толпы и т. д.

Не так давно ко мне обратился человек, агорафобия у которого проявлялась не только невозможностью находиться в больших магазинах – он еще и не мог ездить в лифте, не впадая в панику. И все бы ничего, если бы у него не появилась новая возлюбленная, живущая на 25-м этаже! Каждая встреча превращалась в пытку, ведь до квартиры приходилось добираться пешком. После 2 недель столь интенсивных нагрузок мужчина решился избавиться от страха и обратиться за медицинской помощью.

По своей сути агорафобия представляет собой страх оказаться в ситуации, которая может вызвать панический приступ. Такими типичными обстоятельствами могут стать посещение магазина, поездки на общественном транспорте, нахождение в большом скоплении людей.

Одна из моих пациенток, когда впервые испытала приступ паники, чуть не упала в обморок прямо на работе. После этого случая каждый день, выходя из дома, она испытывала тягостное ощущение тревоги, ожидала новых приступов, которые могут застать ее врасплох прямо перед сослуживцами. Страх усугублял без того натянутые отношения с коллегами. Приступы паники, стоит отметить, возникали только в рабочее время. В итоге женщина приняла решение уволиться, так как вся обстановка напоминала ей о случившемся.

В настоящий момент агорафобия в Международной классификации болезней (2019 г.) определяется как выраженный и чрезмерный страх или тревога. Это состояние возникает вследствие ожидания чего-то или непосредственно в ситуации вне дома, когда получение помощи затруднительно или недоступно. Представьте, что вы отправились лес и забрели в глухие места. Какие чувства вы испытаете, когда поймете, что на тысячи километров вокруг вас нет ни единой живой души, нет никого, кто бы вам помог, когда станет плохо? Это просто катастрофа! В такие моменты земля словно уходит из-под ног. Именно так воспринимает выход на улицу человек с агорафобией – он «в пустыне» и совсем один. Чувство беспомощности возникает именно из-за страха негативных последствий

Стоить отметить, что многие из нас будет испытывать дискомфорт, находясь в месте, где очень шумно, тесно и где какая-то часть людей могут вести себя агрессивно (например, на концерте или спортивном матче). Это связано с базовой потребностью человека – безопасностью. Возникающее опасение вполне логично – в таких местах и ситуациях может существовать реальная угроза для человека. Агорафобия же по своей природе иррациональна, навязчива и возникает внезапно, вне зависимости от внешних обстоятельств.

От своих пациентов, страдающих агорафобией, я часто слышу довольно однотипные фразы о том, что с ними происходит во время приступа: «Умом-то я понимаю, что это не страшно, не несет угрозы для моей жизни и здоровья. Я знаю, что не умру в этот момент. Но сердце начинает бешено колотиться, дыхание перехватывает, руки становятся холодными и все тело покрывается липким потом. В голове туман, и я просто стараюсь как можно скорее выбраться из этого злосчастного места…».

Агорафобия может встречаться как самостоятельное заболевание психики, но в большинстве случаев это состояние является составным синдромом таких психических расстройств, как шизофрения, шизоаффективное расстройство, депрессия или паническое расстройство, тесно вплетаясь в общую картину заболевания и утяжеляя прогноз.