В 18 часов я снова позвонил и поговорил с заведующим операционным блоком. Он сообщил, что операционная для меня есть, но нет медсестер. После 17 часов останется такое количество медсестер, которого хватит для обслуживания лишь 17 из наших 42 операционных. А в настоящий момент идут 23 операции, и, так как он уже попросил медсестер в четырех операционных поработать сверхурочно, больше он никого не может выделить. Прооперировать еще одного пациента нет никакой возможности.

Хорошо, ну и когда он планирует взять Магбу?

«Вероятно, мы ее вообще не возьмем», – сказал он. После 19 часов, пояснил он, медсестер хватит только на девять операционных; после 23 – максимум на пять. И Магбу была не единственным ожидающим пациентом. «Скорее всего, ее придется отменить», – заключил он. Отменить? Как мы можем отменить ее?

Я лично спустился на диспетчерский пост. Там уже был один хирург, пришедший раньше меня и уговаривавший дежурного анестезиолога. Второй кричал в ухо заведующему операционным блоком по телефону. Всем нам требовалась операционная, а их не хватало. У одного пациента – злокачественная опухоль легкого, и ее нужно удалить. Другому требовалась биопсия образования на шее. «Я быстро», – уверял один хирург. «Мой пациент не может ждать», – говорил другой. Нам предлагали операционные на завтра, но никто из нас не хотел соглашаться. У каждого были запланированы другие операции, которые пришлось бы отменять, чтобы взять еще одного пациента. И какие гарантии, что назавтра эта чехарда не повторится?

Я пытался отстоять свою пациентку Магбу. У нее рак груди. Опухоль необходимо удалить. Чем раньше, тем лучше. Радиоактивный маркер, введенный более восьми часов назад, с каждым часом терял свои свойства. Если операцию отложить, радиоактивный маркер придется вводить снова, удваивая лучевую нагрузку, просто потому, что для нее не нашлось операционной. «Это бессовестно», – сказал я.

Однако никто не мог ничего обещать.

Это книга о результативности работы в медицине. Становясь врачом, вы приходите в профессию, думая, что все дело в искусной диагностике, техническом оснащении и способности сопереживать людям. Но вскоре выясняется, что это не так. В медицине, как и в любой другой профессии, нам приходится бороться с системами, ресурсами, обстоятельствами, людьми, а также с нашими собственными недостатками. Мы сталкиваемся с препятствиями, разнообразие которых, кажется, бесконечно. Но так или иначе мы должны идти вперед, мы должны совершенствоваться, мы должны становиться лучше. В этой книге я рассказываю о том, насколько нам это удается.

Книга состоит из трех частей и рассматривает три основных требования к успеху в медицине или в любом предприятии, связанном с риском и ответственностью. Первое – это усердие, необходимость уделять должное внимание мелочам, чтобы избежать ошибок и преодолевать препятствия. Усердие кажется легкой и пустяковой добродетелью (просто нужно быть внимательным, правда?). Но это не так. Усердие не просто главное, но и чертовски сложно выполнимое условие достижения результата, и это я показываю на примере трех историй. Первая – о том, какие шаги потребовались для того, чтобы врачи и медсестры просто начали мыть руки; вторая – об уходе за ранеными солдатами в Ираке и Афганистане; и третья – о титанических усилиях по избавлению мира от полиомиелита.

Второе необходимое условие – поступать правильно. В основе своей медицина – профессия человеческая. Следовательно, в ней всегда будет место человеческим недостаткам, таким как алчность, высокомерие, неуверенность в себе, непонимание. В этой части я рассматриваю некоторые из самых неудобных вопросов: например, сколько должны зарабатывать врачи, какую ответственность мы несем перед пациентами за свои ошибки. Я рассказываю истории четырех врачей и одной медсестры, которые пошли против кодекса врачебной этики и принимали участие в казнях заключенных. Я ломаю голову над тем, как понять, когда стоит продолжать бороться за больного, а когда стоит остановиться.

Третье условие успеха – это изобретательность, способность мыслить по-новому. Изобретательность часто понимают неправильно. Тут дело не в выдающемся интеллекте, а в характере. Самое важное – готовность признавать неудачи, не замалчивать проблемы и меняться. Изобретательность проистекает из целенаправленного, даже маниакального анализа неудач и постоянного поиска новых решений. Такие качества сложно, но вполне возможно взрастить в себе. Здесь я рассказываю истории обычных медиков, которые благодаря своей изобретательности преобразили медицинскую практику (например, методы родовспоможения или борьбы с такой неизлечимой болезнью, как муковисцидоз), и пытаюсь понять, как еще больше людей могли бы делать то же самое.

Совершенствование – это непрестанный труд. Мир хаотичен, дезорганизован и вызывает раздражение, а медицина существует не в пустом пространстве. И что еще хуже – мы, медики, тоже всего лишь люди. Рассеянные, уставшие, с кучей собственных забот. И все-таки быть врачом означает жизнь, неотделимую от жизни других людей и науки, во всей их сложной и запутанной взаимосвязи. Это означает жить ответственно. Следовательно, вопрос не в том, принимаешь ли ты ответственность. Сама профессия это подразумевает. Вопрос в том, как, признавая эту ответственность, делать свою работу хорошо.

Вирджиния Магбу лежала еще два часа в ожидании, встревоженная и голодная, в тихом, залитом белым светом помещении без окон. Время шло, минута за минутой. Порой в медицине кажется, будто ты находишься внутри колоссального и невероятно сложного механизма, колеса которого проворачиваются исключительно в собственном, произвольном ритме. Представление, что человеческая забота, попытка сделать больше для людей, в состоянии изменить что-то к лучшему, может казаться безнадежно наивным. Но это не так.

Магбу спросила меня, есть ли у нее перспектива быть прооперированной в этот вечер. Я ответил, что вероятность приближается к нулю. Но я не мог заставить себя отправить ее домой и попросил подождать вместе со мной. Затем, около 20 часов, я получил сообщение на пейджер. На дисплее было написано: «Мы можем принять вашего пациента в операционной 29». Оказалось, что две медсестры увидели, какая очередь скопилась в оперблоке, и вызвались остаться допоздна, хотя легко могли уйти домой. «Да у меня и дел-то особых не было», – призналась одна, когда я заговорил с ней. Когда вы прилагаете усилия, то иногда обнаруживаете, что вы в этом не одиноки.

Через 11 минут после того, как я получил сообщение, Магбу уже была на операционном столе и ей вводили анестетик. Обработали кожу. Укрыли тело простыней. Удаление опухоли прошло гладко. Метастазов в лимфоузлах не оказалось. Операция была завершена. Магбу спокойно пришла в себя, когда мы накладывали повязку. Я увидел, что она смотрит на операционный светильник, висевший над ней.

«Лампа напоминает морские ракушки», – сказала она.

Часть I
Усердие

О чистоте рук

В один из обычных декабрьских дней я совершал обход нашей больницы в сопровождении инфекциониста Деборы Йоко и микробиолога Сюзан Марино, членов нашего отдела инфекционного контроля. Вместе со своими тремя коллегами они постоянно следят за тем, чтобы по больнице не распространялись инфекции. Эта работа не на виду, да и сами они люди скромные. Йоко 45, у нее мягкий голос и веснушки. На работе ходит в кроссовках. Марино за 50, она сдержанная по натуре. Но им доводилось справляться и с эпидемиями гриппа, и с легионеллезом, и с бактериальным менингитом с фатальными последствиями, а всего пару месяцев назад, судя по результатам биопсии мозга пациента, они столкнулись с болезнью Крейтцфельдта – Якоба – инфекцией страшной не только потому, что она неизлечима и смертельна, но также потому, что ее возбудителя под названием прион невозможно уничтожить обычной термической стерилизацией^[1]. К тому моменту, когда пришли результаты анализа, через инструменты для биопсии мозга, которые использовал нейрохирург, уже могли быть заражены другие пациенты. Но работники отдела инфекционного контроля вовремя отследили эти инструменты и подвергли их химической стерилизации. Йоко и Марино повидали корь, чуму и туляремию (вызываемую исключительно легко распространяющейся в больничных лабораториях бактерией, которая считается вероятным средством биологического терроризма). Однажды они инициировали отзыв из продажи замороженной клубники в масштабе всей страны после того, как отследили вспышку гепатита А, обнаружив вирус в партии ягод, которые подавали на вечеринке вместе с мороженым. В последнее время, сказали они мне, в больнице распространены ротавирус, норовирус, несколько штаммов синегнойной палочки, сверхрезистентная клебсиелла и вездесущий бич современных больниц – резистентные бактерии Staphylococcus aureus и Enterococcus faecalis, частые причины пневмоний, раневых инфекций и инфекций кровотока.