KNIGID.RU В учебной аудитории я выбрала второй ряд, чтобы и хорошо видеть пациента, и не быть слишком близко. Психолог, которая проводила демонстрацию диагностики мышления, провела нам быстрый инструктаж, попросила сидеть тихо и конспектировать. Пока она ходила за пациенткой, я испытала весь спектр эмоций – от нетерпения и тревоги до любопытства и предвкушения. И вот наконец-то в зал вошла пациентка, совсем не похожая на ту, кого рисовало мое воображение. Никакого агрессивного взгляда исподлобья, скованных движений, вырывающегося хохота или других неадекватных эмоций. Это была ухоженная женщина лет пятидесяти, со свежим маникюром, уверенной походкой, достаточно спокойно выступающая перед аудиторией. Поначалу она чуть смущалась, но многие чувствуют себя скованно, когда на них смотрят 30 человек. Сначала пациентка охотно отвечала на вопросы о своей семье и о том, как попала в больницу, потом весьма изобретательно выполняла задания.
Я отметила про себя, что не со всеми заданиями я смогла бы справиться так же оригинально. Как я узнала позже, это лишь свидетельствовало об отсутствии нарушений в моем мышлении. Но, сидя в аудитории и глядя на пациентку, я все меньше видела какие-либо проблемы у этой женщины. Да, она была разговорчивая, и какие-то факты ее рассказа противоречили друг другу, но это особенности многих людей, к которым не вызывают психиатра. Мое обучение перешло на следующий этап: после гипердиагностики наступил период конфронтации с педагогами с целью объяснить увиденные явления с точки зрения нормы. Психолог посмотрела на нас с улыбкой и зачитала анамнез из истории болезни, где значились совсем другие данные о жизни этой женщины. Убедительный рассказ нашей пациентки был полностью выдуман и являлся проявлением ее бредовых идей.
Мне понадобилось время, чтобы выстроить баланс в понимании нормы. Сложно определить эту самую норму, когда мы имеем дело с таким многогранным созданием, как человек. Основными критериями болезни некорректно считать только наличие симптома и его выраженность. Очень важна личность, имеющая этот симптом, ее адаптация в обществе, внутреннее ощущение благополучия, продуктивность ее деятельности. Человек может иметь причуды – например, ставит ботинки в определенном порядке. Само по себе это не является проблемой, если он не начинает расставлять чужую обувь в гостях вместо застолья. Но когда какая-то особенность начинает влиять на все сферы жизни и мешает общению и работе, а человек не может ее ограничить, то перед нами проблема, которую необходимо решать.
Или возьмем для примера тревогу. Тревога – нормальная реакция организма на многие стимулы. Она нужна нам для выживания. Но если человек постоянно ощущает тревогу без повода, плохо спит, ограничивает свою жизнь из-за мрачных мыслей, то в этом случае, скорее всего, необходимо врачебное участие.
По мере того как я училась видеть общую картину с учетом многих нюансов, я стала лучше понимать, кому может понадобиться помощь психиатра. Я перестала бояться людей с психическими нарушениями, потому что теперь знала их природу.
Я не только перестала испытывать страх – меня по-настоящему увлекла эта практика. И это было самым неожиданным и удивительным для меня. Я чувствовала, как сильно люди нуждаются в психологической помощи, и у меня хорошо получалось ее оказывать. С этого момента началось мое «путешествие», которое длится по сегодняшний день.
Глава 2
Стационар
Как люди оказываются в больнице
Очень трудно однозначно ответить на вопрос: кто же эти люди, с которыми я столкнулась во время психиатрической практики? Все они – индивидуальности, даже при наличии одного и того же диагноза. Кто-то обратился в стационар самостоятельно, кого-то привезли родственники или «скорая». Я имею опыт работы в стационаре, амбулаторной сети и отделении интенсивной помощи, когда бригада специалистов наблюдает пациента на дому. В разных условиях люди проявляются по-разному. Один и тот же пациент в стационаре и дома – это два разных человека.
Я начну свой рассказ с описания случаев, с которого начался и мой профессиональный путь. Сейчас пациентов направляют на лечение в стационар в самых крайних случаях: если состояние больного угрожает жизни или необходим подбор терапии с наблюдением. Раньше возможности психиатрической службы были более ограничены в вариантах помощи. В 90-х годах прошлого столетия началась постепенная реформа этой сферы, которая заключается в расширении амбулаторной сети и сокращении коечных мест. С одной стороны, это связано с большими затратами на стационарное лечение, с другой – с целью снижения дегуманизации психиатрического лечения. Иногда пациенту не требовалось лежать в больнице, но его приходилось направлять в закрытое отделение из-за отсутствия альтернативы. Сейчас вариативность значительно расширилась, и в стационар попадают те, кому он действительно нужен. За все время моей работы там я не встречала людей, которые попали туда случайно и не нуждались именно в таком лечении.
Больница, к моему удивлению, оказалась одним из самых спокойных мест. Пациенты преимущественно спали и не сильно стремились к контакту. Кто-то отдыхал после приступа, кто-то вел себя демонстративно спокойно, чтобы приблизить момент возвращения домой. Желание выписаться – частое явление в больнице среди пациентов. Если смотреть объективно, то психиатрический стационар – это обычная больница с разными отделениями и палатами. Там в течение двух-трех недель купируют острое состояние, а врачи и психологи имеют возможность детально разобраться в расстройстве и подобрать действенную схему лечения. Но, как я уже говорила, отрицательное отношение к психиатрии тяготит пациентов. Они сталкиваются с реальностью, в которой им отведена роль больного человека, и хотят поскорее избавиться от этой реальности. Многие пациенты подозрительно считают, что им не помогают, а, наоборот, ухудшают их состояние. Поэтому они идут на различные ухищрения, демонстрируя психическое благополучие, чтобы быстрее выписаться из больницы.
И к чему приводит такое поведение?
Помню один случай во время диагностики мышления. Мы сидели в помещении для исследований с пациентом Кириллом, который, по словам врача, уже находился в ровном состоянии и был готов к прохождению заданий. Кирилл страдал от шизофрении и при обострениях состояния слышал голоса, которые настраивали его против домочадцев. Обычно добродушный, он становился замкнутым и подозрительным, никого к себе не подпускал или, наоборот, мог вести себя агрессивно. В этот раз причиной госпитализации были те же симптомы. Лечение улучшило его самочувствие, но он все же оставался нестабильным, хотя утверждал, что уже окончательно поправился. За дверью располагалось его мужское отделение. Мы были с ним знакомы и раньше – он посещал занятия в дневном стационаре. Мы обсуждали его обыденные заботы, он говорил, что хочет быстрее вернуться к семье, где нужна его помощь. Кирилл – общительный, доброжелательный мужчина лет тридцати. С ним было легко завязать диалог, он охотно рассказывал, как попал в больницу, был настроен выполнять задания моего обследования. Я чувствовала себя с ним очень комфортно. К диагностике он относился как к увлекательной игре, необычно выполнял задания, шутил.
В какой-то момент я почувствовала, что что-то не так. Мое сознание не успело обработать первые изменения, я просто ощутила тревогу и стала присматриваться к Кириллу. Я не могла понять, чем вызвана моя тревога. Внешне он продолжал выполнять задания, только игривость и приподнятое настроение резко сменились задумчивостью и концентрацией. «Может быть, более трудное задание потребовало бо́льших умственных усилий?» – задала я себе вопрос. Но внутренняя тревога не уходила. Буквально через минуту ситуация кардинально изменилась. Кирилл отложил задание, спрятал руки и, глядя в одну точку, стал повторять: «Я больше не буду ничего делать, мне нужно в палату! Я не буду больше отвечать ни на один ваш вопрос». Я пробовала успокоить Кирилла, хотела разобраться в причине, но он не смотрел на меня и повторял те же слова. Я поняла, что лучшее сейчас – выполнить его просьбу. Я открыла отделение, и он сразу выскочил в коридор и быстрым шагом пошел к палате.
Я осталась одна и стала размышлять о причинах. Может быть, Кириллу понадобилась уборная, но он стеснялся об этом сказать? Или какой-то вопрос в задании оживил его переживания? Минут через десять я решила проверить его в палате. Он уже пришел в себя и оживленно разговаривал с кем-то из соседей. Я рассказала врачу о странном поведении Кирилла. Ему скорректировали лечение, и в скором времени он был готов к выписке. Перед ней мы снова встретились с Кириллом, и он признался, что очень хотел быстрее вернуться домой, поэтому скрывал, что по-прежнему иногда слышит голоса. Во время прошлой нашей беседы голос убеждал его ударить меня и прекратить выполнять тесты. Без лечения человеку очень трудно не «поддаваться» голосу. Но в тот момент Кирилл уже получал медикаменты, был знаком со мной, понимал, что я не желаю ему зла, и изо всех сил сопротивлялся, чтобы не причинить мне вреда. Я помню, что тогда меня поразил этот рассказ. Я испытала не только благодарность, но и уважение к Кириллу за его честность передо мной. Но, как видно из этого примера, попытка скрыть симптомы, чтобы быстрее покинуть больницу, не приводит к желаемому результату и только мешает лечению. А честный рассказ врачу о своих проблемах, наоборот, помогает правильно подобрать терапию и ускорить выписку.
Когда стационар становится спасением
Есть и обратные случаи – когда пациенты в стационаре чувствуют себя лучше, чем дома. Это случается по разным причинам. Иногда человек чувствует, что самостоятельно не справляется, иногда не получает поддержки или, наоборот, испытывает давление окружающих. В больнице такой человек ощущает заботу и отсутствие требований к себе.