В настоящее время, как и на протяжении истории медицины, к депрессивному состоянию относят множество различных диагностических терминов, которые отличаются по проявлению симптомов и схеме лечения. Мы можем говорить о «депрессиях» подобно тому, как некоторые утверждают, что шизофрения не является единообразным состоянием, в связи с чем предпочитают использовать термин «шизофрении». Я буду также исходить из многообразия депрессий и относиться к этому как к данности. Единство разнообразных болезней проистекает не из какой-то одной ключевой особенности, которую можно наблюдать во всех случаях. Единство спектра формируется из общего включения болезней и их симптомов во многовековые дискуссии относительно их значения и принадлежности^[5].

Также в книге представлены многочисленные методы лечения. Способы борьбы с депрессией обычно разделяются на два вида: 1) лечение физическими, или соматическими, методами и 2) психологические методы, в большинстве своем представленные терапевтическими беседами того или иного рода^[6]. И те и другие способы лечения аффективных болезней практикуются не одно столетие. В настоящее время среди физических методов лечения депрессии преобладают антидепрессанты, разработанные примерно семьдесят лет назад. В середине XX столетия стали применяться первые лекарства, получившие название «антидепрессанты», наиболее важными из которых являются две группы: первая – трициклические препараты, а вторая – ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Чуть позже появились селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как «Прозак», возвестивший начало эпохи антидепрессантов. Также важно упомянуть электросудорожную терапию (ЭСТ), изобретенную в Италии в 1930-е годы. ЭСТ применялась к куда меньшему числу пациентов – по большей части к тем, кому не помогли все прочие методы лечения. Подробнее о физических методах лечения, как широко используемых в настоящее время, так и об устаревших, а также о нескольких перспективных, я расскажу в пятой главе.

Терапевтические беседы можно разделить на два основных направления. Одно из которых – глубинная, или динамическая, психология, также называемая психологией бессознательного. Основывается она на понимании и проработке внутреннего конфликта. Большая часть специалистов, практикующих данный метод, так или иначе придерживаются концепции Зигмунда Фрейда, а также концепций и методик некоторых других известных специалистов, в частности Карла Юнга. Однако многие до сих пор не знают, насколько сильно изменилась психоаналитическая мысль со времен Фрейда. Об этих преобразованиях я рассказываю в третьей главе. Второе крупное направление называется когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), задача которой – исправить логические ошибки в мышлении страдающего депрессией и дать толчок к изменениям в его поведении. Методы лечения, направленные на трансформацию мышления и поведения пациентов с депрессией, практиковались с античных времен (подробнее во второй главе), но во второй половине XX столетия они подверглись основательному переосмыслению и получили широкое применение (об этом я пишу в четвертой главе). Какая-то – а по-видимому, основная – часть психотерапевтов в своей практике объединяют телесно ориентированную инсайт-терапию, когнитивную деятельность и поведенческую терапию.

Стоит отметить, что ни один из вышеприведенных физических и психологических методов лечения не имеет ярых критиков. Я исследую и сами способы лечения, и их критику, а после озвучиваю свое мнение. Моя задача, как историка, состоит в том, чтобы помещать события в исторический контекст и тщательно проверять обстоятельства и известные факты; но ни нейтральности, ни объективности, если такое вообще возможно, она не предполагает. Одно из своих соображений я выскажу прямо сейчас: никакие огульные обвинения в адрес физических и психологических методов не являются для меня убедительными. Только конструктивная критика конкретных физических или психологических методов лечения может иметь некоторую ценность. Но я с осторожностью отношусь к аргументации, что физические методы лечения изначально плохи и небезопасны, или же что психологические методы ненаучны, потому что не физиологичны^[7]. Эти суждения обычно продиктованы необоснованными философскими догмами или, что еще хуже, возникают из-за борьбы за влияние между сторонниками физических и психологических методов лечения.

Многие лекарства от депрессии помогают значительному числу людей, хотя нет единого средства, которое помогало бы абсолютно всем, поэтому некоторым людям приходится принимать несколько препаратов, прежде чем будет найдено эффективное для них лекарство. Я не стесняюсь давать оценку тому, насколько хорошо работают те или иные средства, а также какие они имеют недостатки, – и то и другое есть у каждого препарата и метода. Депрессия – это монстр, и, чтобы его победить, нам нужен целый арсенал различного оружия.

Мы можем говорить об империи депрессии в двух смыслах этого выражения. В первом случае мы имеем в виду империю потому, что в западной психиатрии и обществе термин «депрессия» стал преобладающим при описании психических расстройств, вытеснив всю остальную терминологию; это произошло постепенно: сильный толчок был дан в конце XX столетия, хотя началось все гораздо раньше. Во втором случае – когда этот терминологический сдвиг стал распространяться по всему миру, что тоже произошло в конце XX века. Повсеместно прежние формулировки, названия болезней и концепции душевных расстройств все чаще стали конкурировать с диагнозом «депрессия». Однако мы увидим, что болезни, возникшие в результате горя и скорби, окажутся не новыми во многих местах, взявших на вооружение новую лексику, и что прежние культурные и медицинские концепции не просто уступили место новой терминологии, а вступают в сложные взаимодействия с ней. Но чем эта книга точно не является – так это жалобами на гипердиагностику депрессии и превращением обычных жизненных состояний в медицинскую проблему. Теперь об этом явлении пишут многие, и в большинстве случаев в этом есть рациональное зерно. Опасность чрезмерной диагностики существует. Я уделяю ей внимание, однако пишу и о возражениях, и об альтернативных взглядах. Увеличение частотности диагностики – факт, но ни его причины, ни значение не являются очевидными. Есть три версии того, почему это происходит. Первая – случаев депрессии действительно стало больше. Или же столько же, сколько и раньше, но мы научились лучше ее диагностировать – это версия под номером два. А третья состоит в том, что произошел диагностический сдвиг – то есть случилось переименование состояний, которые ранее объяснялись другими болезнями или же вовсе не считались заболеваниями. При этом в каждом отдельном случае могут быть актуальны две версии или даже все три.

Многие жалобы на гипердиагностику депрессии и медикаментозное лечение обычных жизненных ситуаций печали и горя имеют под собой ничтожную фактическую основу, а также опираются на расширение критериев диагностики или же просто на количество проходящих терапию: якобы из этого следует, что диагноз ставится слишком многим. Напрямую редко утверждается, что многие из тех, кому поставлен диагноз «депрессия» не дотягивают до того, чтобы быть больными по-настоящему, какими бы критериями это ни определялось. Резкий рост числа диагностированных больных за короткий промежуток времени дает лишь почву для того, чтобы задуматься, существует ли чрезмерная диагностика, но сам по себе рост случаев не является доказательством гипердиагностики.

Постановка психиатрического диагноза всегда подвергалась объективной критике, потому что само по себе наличие диагноза может стигматизировать людей и отношение к ним в обществе. Все чаще обычные жизненные трудности превращаются в болезнь. Поэтому дискуссии о критериях депрессии носят чрезвычайно важный характер. Но за исключением маргиналов – противников психиатрии – большинство специалистов сходятся на том, что некоторые психические расстройства, такие как тяжелые психозы, являются заболеваниями. А другие, включая и многих психиатров, считают, что сейчас слишком часто начинают обычные жизненные невзгоды называть болезнями. Когда идет речь о постановке диагноза «депрессия», многое зависит от степени состояния. Подавляющее большинство полагает, что тяжелые и среднетяжелые случаи депрессии подлежат лечению. Также многие сомневаются, что лечение так уж необходимо всем тем, кто его получает. Но где же мы должны провести эту черту и установить границу степени тяжести состояния? Я не даю ответа на этот вопрос, но стараюсь показать то, насколько сложно найти решение, а также то, что вопрос этот не так нов, как кажется. История депрессии – это отчасти бесконечное перетягивание каната вокруг этой границы.

Некоторые утверждают, что депрессия и другие психические расстройства – не настоящие болезни. Часто такая позиция аргументируется отсутствием явного физического вреда или тем, что определения и критерии депрессии не точны и не постоянны. Совсем лишь немногие объясняют, зачем же нужны физические повреждения и четкие симптомы для того, чтобы депрессию признали заболеванием. Именно такое формальное отсутствие для многих является очевидной причиной для невключения депрессии в перечень заболеваний. Но это не так. Другие смещают акцент на то, что депрессия – общественно-культурная проблема. Это верно, но не отменяет того, что это одновременно и медицинская проблема.