Лимфаденопатия. Руководство для практических врачей

А. Л. Вёрткин

© Вёрткин А.Л., Силина Е.Г., текст, 2023

© ООО «Издательство «Эксмо», 2023

Введение

Лимфаденопатия (ЛАП) – увеличение лимфатических узлов любой природы в одной или нескольких анатомических зонах. Это собирательное понятие, включающее в себя различные виды патологических изменений лимфатических узлов, которыми сопровождается большое количество заболеваний. Выявление лимфаденопатии у пациентов при первичном осмотре не требует дорогостоящей аппаратуры и дополнительных методов исследования. Этот синдром легко диагностируется, настораживает больного и в большинстве случаев заставляет обратиться к врачу.

Этиология и патогенез ЛАП зависят от заболевания, симптомом которого она является, что требует проведения дифференциальной диагностики. Так, по данным исследования, проведенного в ФГБУ «НМИЦ гематологии», на неопухолевые ЛАП приходится 30 % первичных обращений к гематологу. Основная проблема диагностики часто заключается в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых ЛАП. По результатам исследования 1000 больных с неопухолевыми ЛАП нозологический диагноз был установлен лишь в 50 % случаев, при этом частота выполнения биопсий у этой категории больных составила 46 %, и лишь у трети пациентов она имела решающее значение в постановке диагноза. В остальных случаях морфологическое исследование позволяло констатировать отсутствие опухоли, но не приводило к уточнению диагноза.

Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс также не удается, особенно это касается диагностически трудных случаев, пограничных состояний и атипично протекающих лимфопролиферативных процессов. Таким образом, появление лимфаденопатии у неинфекционных больных может быть признаком серьезных заболеваний, диагноз которых устанавливается только со временем. К сожалению, помощь к таким пациентам иногда приходит слишком поздно.

Все это свидетельствует о том, что терапевту и врачу общей практики крайне важно хорошо ориентироваться в причинах возникновения лимфаденопатии и уметь определить правильную тактику ведения пациентов с этим синдромом. Кроме того, для постановки диагноза важно тесное сотрудничество разных специалистов.

Именно поэтому мы надеемся, что наше руководство послужит наглядным пособием для амбулаторных врачей, поможет улучшить диагностику и своевременно начать лечение заболеваний, сопровождаемых синдромом лимфаденопатии.

Авторы приносят благодарность всем врачам ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого ДЗ Москвы и сотрудникам кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова за неоценимую помощь в подготовке данной книги.

Рецензия

Данное руководство посвящено лимфаденопатии, которая представляет собой синдром, проявляющийся увеличением лимфатических узлов. Он не является самостоятельным заболеванием, а сопровождает широкий спектр самых разнообразных болезней. Нередко этот синдром говорит о наличии серьезного заболевания, угрожающего здоровью, а иногда и жизни пациента, поэтому проблема дифференциального диагноза имеет большое значение для врачей самых разных специальностей: терапевтов, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов, инфекционистов и других.

Однако традиционно именно врачам амбулаторных служб приходится первыми встречаться с этими больными и ставить предварительный диагноз, поэтому быстрая и качественная диагностика основного заболевания, сопровождающегося синдромом лимфаденопатии, поможет обеспечить грамотную маршрутизацию пациента к смежным специалистам (инфекционисту, гематологу и онкологу). В ряде случаев такие больные нуждаются в оказании специализированной помощи, поэтому все диагностические мероприятия должны быть выполнены в кратчайшие сроки, так как своевременно начатая терапия улучшает качество жизни пациента, прогноз, а иногда может пролонгировать жизнь.

Представленная вашему вниманию книга является результатом совместного труда сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова под руководством профессора А. Л. Верткина. Как и в других книгах данной серии, посвященным социально значимым болезням, с которыми пациенты часто обращаются в поликлинику, в настоящем руководстве систематизированы знания о различных причинах возникновения лимфаденопатии, сопутствующих ей симптомах и синдромах при различных заболеваниях и патологических состояниях, акцентировано внимание на деталях осмотра, изложены показания к проведению диагностических процедур, помогающих постановке диагноза.

Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей медицинских учебных заведений.

Академик РАН И. В. Маев

Ключевые слова и список сокращений

АД – артериальное давление

АДА – аденозиндезаминаза

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АТР – аллерген туберкулезный рекомбинантный

БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А

БИК – ближний инфракрасный (свет)

БК – бацилла Коха

БКЦ – болезнь кошачьей царапины

БОМЖ – без определенного места жительства

БРИТ – блок реанимации и интенсивной терапии

ВГЛУ – внутригрудные лимфоузлы

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПГ – вирус простого герпеса

ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр

ГКС – глюкокортикостероиды

ДЗ – Департамент здравоохранения

ДН – дыхательная недостаточность

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖПС – жидкие питательные среды

ИГХ – иммуногистохимическое исследование

ИФА – иммуноферментный анализ

ККР – кранио-каудальный размер

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

КУМ – кислотоустойчивые микобактерии

ЛАП – лимфаденопатия

ЛБГЛ – лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛЖ – левый желудочек

ЛС – лимфатическая система

ЛУ – лимфатический узел

ЛХ – лимфома Ходжкина

МБТ – микобактерия туберкулеза

МКБ – Международная классификация болезней

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НХЛ – неходжкинская лимфома

ОГП – органы грудной полости

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОТФ – острый тонзиллофарингит

ПГЛ – персистирующая генерализованная лимфаденопатия

ПТД – противотуберкулезный диспансер

ПТП – противотуберкулезный препарат

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РА – ревматоидный артрит

РСЦ – Региональный сосудистый центр

РФ – Российская Федерация

СД – сахарный диабет

СКВ – системная красная волчанка

СЛУ – сигнальные лимфатические узлы

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

TBC – туберкулез

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВ – фракция выброса

ФГ – флюорография

ХБП – хроническая болезнь почек

ЦНС – центральная нервная система

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

CMV – цитомегаловирус

EA – ранний антиген

EBNA – ядерный антиген

FAS – шкала оценки усталости (Fatigue Assessment Scale)

HBV – вирус гепатита B

HCV – вирус гепатита С

HHV – герпес вирус человека

HSV – вирус простого герпеса 1, 2-го типов

Ig – иммуноглобулин

MCV – средний объем эритроцитов

mMRC – шкала выраженности одышки (modified Medical Research Council)

SpO2 – сатурация кислородом артериальной крови

VCA – вирусный капсидный антиген

Вместо предисловия: пациент с лимфаденопатией на амбулаторном приеме у терапевта

Больной Р, 27 лет, 31.05.2022 г. поступил в многопрофильный стационар г. Москвы по каналу СМП с жалобами на повышение температуры тела до 37,5 °С, малопродуктивный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке, выраженную слабость.

---