Читать онлайн «Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок»

Моему дяде Ростиславу Тронину (1966–2012), прекрасному врачу, который за руку привел меня в медицину

© Фёдор Катасонов, 2019, 2022

© Елена Перфилова, обложка, 2022

© ООО «Индивидуум Принт», 2022

Предисловие

Привет, друзья!

Меня зовут Фёдор, и я простой московский педиатр. У меня нет степеней и категорий, я не делаю научную карьеру. Я «полевой работник»: шесть лет отработал педиатром в стационаре, ездил по домам, а последние десять лет принимаю в частных клиниках. За последние годы в Москве появилось несколько клиник, которые ценят качество медицины и удовлетворенность пациентов выше среднего чека, две из них – GMS Clinic и Docdeti – особенно дóроги моему сердцу, в них я работаю и развиваюсь сейчас. Почему же я, не профессор и даже не кандидат наук, взял на себя смелость написать книгу и предполагаю, что вам будет полезно ее прочитать?

Как и в других областях в нашей стране, в последние десятилетия в медицине произошел слом парадигмы. Пик его пришелся как раз на мое обучение в институте. На последних курсах я уже слышал от некоторых докторов словосочетание «доказательная медицина», а в магазине «Медицинская книга» стали появляться первые сборники доказательных обзоров.

Доказательная медицина – это медицина, в основе которой лежат максимально объективные данные, то есть знания, подтвержденные обширным экспериментом. У человека, близкого к науке, это вызывает удивление: а как же было раньше? Разве не должны мы, особенно в таком ответственном деле, как лечение, руководствоваться только проверенной информацией? Как ни странно, в этом медицина от других наук сильно отстала. Долгое время врачи опирались в лечении болезней на заветы учителей, личный опыт и неподтвержденные теории – и лишь в последние годы начали накапливать истинно научные знания о методах лечения.

Я надеюсь, в будущем термин «доказательная медицина» исчезнет и станет полным синонимом слова «медицина», а «бездоказательную медицину» (основанную на мнениях и личном опыте) называть «медициной» станет неприлично.

Любимая мной особенность доказательной педиатрии – это отказ от множества лекарств и методов лечения, потому что они неэффективны или небезопасны. Эта книжка отражает современные представления о самых частых болезнях и состояниях, а также расширяет понятие нормы. Она написана, чтобы на основании многократно проверенной информации родители перестали совершать лишние действия, не вредили, не приучали ребенка к лечению, не трогали то, что исправится само.

Прежде чем сесть за книгу, я писал посты для родителей в фейсбуке и на своем канале «Федиатрия» в телеграме^[1]. Я начал это делать в ответ на многочисленные повторяющиеся вопросы, которые получал от пациентов. Когда я понимал, что устаю говорить одно и то же, я записывал это и публиковал. Таким образом, мои тексты, как и вся эта книга, родились не на пустом месте, а в ответ на актуальный запрос.

Передо мной не стояла цель создать энциклопедию по педиатрии. Я не расскажу о многих вопросах, которые касаются непосредственно лечения болезней. В большинстве случаев заниматься самолечением вредно. Я только укажу вам общее направление и предостерегу от распространенных ошибок. Моя задача – помочь вам не навредить своему ребенку некачественной медициной.

Хотя я и считаю доказательную медицину самой верной парадигмой на сегодня, книга моя не является кладезем доказательных данных. Во всем, что касается лечения и профилактики, я опираюсь на результаты многочисленных исследований. Однако это не научный труд, а популярная книжка, и я не буду каждое заявление подтверждать ссылками на медицинские статьи. Так делают мэтры просвещения, например Евгений Комаровский, Юлия Гиппенрейтер и многие другие популяризаторы здравого смысла. Лавируя между научной точностью и популярностью изложения, я старался соблюдать баланс, но, поскольку моей целью было написать доходчиво и просто, иногда приходилось жертвовать деталями и строгостью формулировок.

Эта книга отражает мою личную профессиональную философию, мой подход к воспитанию и здоровью детей. Он испытан не только моей врачебной практикой, но и семьей: у меня растут две дочки, на которых я могу проверять действенность собственных рекомендаций. Этот подход основан на современных медицинских и психологических знаниях, но некоторые идеи, которые вы прочитаете, мои собственные, а значит, как любое мнение, они могут вызвать несогласие и отторжение. Ну и хорошо! Главное в любой науке – отсутствие догмы.

Основная цель моей книги – снизить вашу родительскую тревожность и уменьшить затраты энергии на совершенно бесполезные действия, которые в огромном количестве совершаются молодыми родителями из благих побуждений. Для этого я расскажу, что делать совершенно необязательно, а что – действительно нужно. Я отлично понимаю, что мои взгляды подойдут не всем. Я искренне верю, что можно стать спокойнее и счастливее, если не поддаваться невротизации, не отказываясь от контроля за всеми аспектами роста вашего ребенка. Однако иногда уровень тревоги настолько высок, что тотальный контроль является важным и чуть ли не единственным инструментом, позволяющим не впадать в панику по каждому пустяку. Настолько тревожным родителям не поможет чтение моей книги. Я рекомендую в таких случаях обращаться к психотерапевту, а иногда даже прибегать к помощи медикаментов.

Часть I
Состояние медицины

Глава 1. От мнения к доказательствам

Сейчас все больше врачей и клиник причисляют себя к «доказательным» (или «EBM-ным» – от evidence-based medicine). Современные родители стараются искать таких специалистов в надежде получить более современную и качественную помощь. «Доказательность» становится знаком качества, и этот лейбл уже примеряют на себя не только врачи, но и консультанты по грудному вскармливанию, консультанты по сну, клинические психологи и физические терапевты. Что же это значит и почему так ценится?

Бóльшую часть истории медицины основным способом добычи информации о действенности тех или иных лекарств и лечебных мероприятий был личный опыт, передаваемый как сакральное знание из уст в уста, от уважаемых профессоров молодым медикам. Такую медицину можно назвать медициной мнений или медициной личного опыта. В английском языке есть устоявшийся термин opinion-based medicine (OBM). Знание получали уже в готовом виде от наставников или приобретали с помощью личных наблюдений и гипотез. Большой объем медицинских данных составляли ничем не подкрепленные фантазии, которые часто звучали правдоподобно и стройно. Эта теоретическая стройность до сих пор играет злую шутку с легковерными студентами. Они могут довольно подробно разъяснить механизм действия какого-то препарата – то есть как и почему он должен работать, – но при этом упускают прискорбный факт, что этот препарат вообще не работает. Именно для того, чтобы этот факт стоял на первом месте, и была создана доказательная медицина (EBM).

В старые времена медицина не особенно отличалась от современной гомеопатии^[2]: ложные посылы приводили к ложным выводам и в итоге выливались в совершенно бессмысленное лечение. И хорошо, если оно было безвредным. Однако, в отличие от гомеопатии, медицина шла вперед, и в середине XVIII века шотландский врач Джеймс Линд изобрел то, что стало предвестником появления доказательной медицины, – контролируемые клинические испытания. Суть их в том, что испытуемые пациенты делятся на группы, которые при прочих равных условиях получают разное лечение или не получают никакого. Если в одной или нескольких группах отмечается значимое изменение состояния пациентов, формат испытания позволяет сделать вывод о том, является ли это изменение следствием конкретного лечения или оно наступает по другим причинам.

Вот так выглядит путь к истине. В этом примере мы задались вопросом, эффективно ли лекарство. Здесь мы видим уровни доказательности: самое меньшее доверие вызывают мнения отдельных врачей – экспертов. В зависимости от их образования и статуса, эти мнения могут иметь больший или меньший вес (видите, камушки разные, но все равно весьма мелкие). Выше идут исследования низкой доказательности, без рандомизации. Еще выше – РКИ, то есть рандомизированные контролируемые исследования. Исследования тоже могут быть разного размера, например моноцентровые – в одной больнице – или многоцентровые – в множестве больниц. Как вы видите, на трех нижних этапах ответы на один и тот же вопрос могут быть противоположными. И наконец на верхнем уровне – метаанализ, то есть сбор всех качественных исследований и выведение ответа из огромного массива данных. В нашем случае оказалось, что лекарство работает.